gameli

BAB I

PENDAHULUAN

1.1  Latar Belakang

Kehamilan kembar mempengaruhi ibu dan janin, diantaranya adalah kebutuhan akan zat-zat ibu bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya, pengaruh terhadap janin yaitu usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar : 25% pada gemelli, 50% pada triplet, 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi premature akan tinggi. Persalinan dengan kehamilan kembar memiliki resiko lebih tinggi dari pada persalinan satu janin ( Tunggal ). Semakin banyak jumlah janin yang dikandung ibu, semakin tinggi resiko yang akan ditanggung ibu.

Pada umumnya, kehamilan dan persalinan membawa resiko bagi janin. Bahaya bagi ibu tidak sebegitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin. Frekuensi kehamilan kembar juga meningkat dengan paritas ibu. Dari angka 9,8 per 1000 persalinan untuk primipara frekuensi kehamilan kembar naik sampai 18,9 per 1000 untuk oktipara. Keluarga tertentu mempunyai kecenderungan untuk melahirkan bayi kembar, walaupun pemindahan sifat herediter kadang-kadang berlangsung secara paternal, tetapi biasanya hal itu  terjadi secara maternal dan pada umumnya terbatas pada kehamilan dizigotik. (Ilmu Kebidanan, 2002)

1.2  Rumusan Masalah

Adapun rumusan masalah dari latar belakang di atas : 
1. Apa definisi dari kehamilan ganda (Gemelli)?
2. Apa saja faktor-faktor predisposisi ?
3. Apa tanda dan gejala  kehamilan ganda (Gemelli)?
4. Bagaimana patofisiologi kehamilan ganda?
5. Bagaimana klasifikasi kehamilan ganda ?
6. Bagaimana komplikasi kehamilan ganda (Gemelli)?
7. Bagaimana penatalaksanaan kehamilan ganda (Gamelli)?
8. Bagaimana diasnosa pada kehamilan ganda (Gemelli)?    

   

1.3  Tujuan

Adapun tujuan dari rumusan masalah di atas :

1.      Untuk mengetahui definisi dari kehamilan ganda (Gemelli)

2.      Untuk mengetahui faktor-faktor predisposisi.

3.      Untuk mengetahui tanda dan gejala kehamilan ganda (Gemelli)

4.      Untuk mengetahui bagaimana patofisiologi?

5.      Untuk mengetahui bagimana klasifikasi kehamilan ganda?

6.      Untuk mengetahui komplikasi kehamilan ganda (Gemelli)

7.      Untuk mengetahui bagaimana penatalaksanaan kehamilan ganda (Gemelli)

8.      Untuk mengetahui bagaimana diasnosa kehamilan ganda (Gemelli)

             

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Devinisi Gemelli

Kehamilan kembar atau gameli adalah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan ganda dapat mnghasilkan anak kembar dua, kembar tiga (triplet kembar),  empat (quadruplet), kembar lima (quintriplet), dan kembar enam (sextuplet), hamil kembar tentunya menjadi keajaiban, butuh perlakuan ekstra terhadap tubuh ibu dan janinnya. Sejalan dengan perubahan dan kebutuhan yang jelas berbeda dibandingkan kehamilan biasa. Mengandung bayi kembar merupakan berita besar bagi seorang ibu, kehamilan kembar memang tidak pernah bisa diduga, ada yang berasumsi bahwa seorang ibu bisamemiliki bayi kembar karena keturunan, tetapi hal tersebut juga masih belum bisa dipastikan.

Hukum hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1 : 89, untuk triplet 1:89² , untuk kuadriplet 1: 89^3, dan seterusnya. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat pada umumnya. Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan janin ganda, oleh karena itu mempertimbangkan kehamilan kembar sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan. Kehamilan kembar dapat memberikan resiko yang lebih tinggi terhadap bayi dan ibu oleh karena itu, dalam menghadapi kehamilan kembar harus dilakukan pengawasan yang lebih intensif.

Kehamilan ganda atau kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih ( Rustam Mochtar, 1998 ).

Kehamilan kembar adalah satu kehamilan dengan dua janin. Kehamilan kembar dapat memberikan resiko yang lebih tinggi terhadap bayi dan ibu. Oleh karena itu, dalam menghadapi kehamilan kembar harus dilakukan pengawasan hamil yang lebih intensif. (Manuba, 1998:265).

2.2 Faktor-faktor predisposisi

1.      Faktor ras

Frekuensi kelahiran janin multiple memperlihatkan variasi yang nyata diantara berbagai ras yang berbeda. Myrianthopoulos (1970) mengidentifikasi kelahiran ganda terjadi 1 diantara 100 kehamilan kehamilan pada orang kulit putih, sedangkan pada orang kulit hitam 1 diantara 80 kehamilan.

Pada kawasan di Afrika, frekuensi terjadinya kehamilan ganda sangat tinggi. Knox dan Morley (1960) dalam suatu survey pada salah satu masyarakat pedesaan di Nigeria, mendapatkan bahwa kehamilan ganda terjadi sekali pada setiap 20 kelahiran, kehamilan pada orang Timur atau Oriental tidak begitu sering terjadi. Perbedaan ras yang nyata ini merupakan akibat keragaman pada frekuensi terjadinya kehamilan kembar dizigot. Perbedaan kehamilan ganda ini disebabkan oleh perbedaan tingkat Folikel Stimulating Hormone yang akan mengakibatkan multiple ovulasi

2.      Faktor keturunan

Sebagai penentu kehamilan ganda genotip ibu jauh lebih penting dari genotip ayah. White dan Wyshak (1964) dalam suatu penelitian terhadap 4000 catatan mengenai jemaat gereja kristus orang-orang kudus hari terakhir, menemukan bahwa para wanita yang dirinya sendiri dizigot dengan frekuensi 1 per 58 kelahiran. Namun, wanita yang bukan kembar tapi mempunyai suami kembar dizigot, melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 per 116 kehamilan. Lebih lanjut, dalam analisis Bulmer (1960) terhadap anak-anak kembar, 1 dari 25 (4%) ibu mereka ternyata juga kembar,  tetapi hanya 1 dari 60 (1,7%) ayah mereka yang kembar, keterangan didapatkan bahwa salah satu sebabnya adalah multiple ovuasi yang diturunkan.

3.      Faktor umur dan paritas

Untuk peningkatan usia sampai sekitar 40 tahun atau paritas sampai dengan 7, frekuensi kehamilan ganda akan meningkat. Kehamilan ganda dapat terjadi kurang dari sepertiga pada wanita 20 tahun tanpa riwayat kelahiran anak sebleumnya, bila dibandingkan dengan wanita yang berusia diantara 35 sampai 40 tahun dengan 4 anak atau lebih. Di Swedia, Petterson dkk (1976), memastikan peningkatan yang nyata pada angka kehamilan ganda yang berkaitan dengan meningkatnya paritas. Dalam kehamilan pertama, frekuensi janin kembar adalah 1,3% dibandingkan dengan kehamilan keempat sebesar 2,7%.

4.      Faktor nutrisi

Nylander (1971) mengatakan bahwa peningkatan kehamilan ganda berkaitan dengan status nutrisi yang direfleksikan dengan berat badan ibu. Ibu yang lebih tinggi dan berbadan besar mempunyai resiko hamil ganda sebesar 25-30% dibandingkan dengan ibu yang lebih pendek dan berbadan kecil. McGillivray (1986) juga memaparkan bahwa kehamilan dizigotik lebih sering ditemui pada wanita berbadan besar dan tinggi dibandingkan pada wanita pendek dan bertubuh kecil.

5.      Faktor terapi infertilitas

Induksi ovulasi dengan menggunakan FSH plus chorionic gonadotropin atau chlomiphene citrate menghasilkan ovulasi ganda. Insiden kehamilan ganda seiring penggunaan gonadotropin sebesar 16-40%, 75% kehamilan dengan dua janin (Schenker & co-workers, 1981). Tuppin dkk (1993) melaporkan dari Prancis, insiden persalinan gemelli dan triplet terjadi karena induksi ovulasi dengan terapi human menopause gonadotropin (hMG). Faktor resiko untuk kehamilan ganda setelah ovarium distimualsi dengan hMG berpengaruh terhadap peningkatan jumlah estradiol dan injeksi chorionic gonadotropin pada saat bersamaan akan berpengaruh terhadap karakteristik sperma, meningkatkan konsenterasi dan motilitas sperma (Dickey, dkk 1992, Pasqualato dkk,1999). Induksi ovulasi meningkatkan insiden kehamilan ganda dizigotik dan monozigotik.

6.      Faktor assisted reproductive technology (ART)

Teknik ART didesain untuk meningkatkan kemungkinan kehamilan, dan juga meningkatkan kemungkinan kehamilan ganda. Pasien pada kasus ini, pembuahan dilakukan melalui teknik fertilisasi in vitro dengan melakukan seleksi terhadap ovum yang benar-benar berkualitas baik, dan dua dari empat embrio ditransfer kedalam uterus. Pada umumnya, sejumlah embrio yang ditransfer kedalam uterus maka sejumlah itulah akan berisiko kembar dan meningkatkan kehamilan ganda

2.3  Tanda Dan Gejala

1.    Keluhan kehamilan lebih sering terjadi dan lebih berat

2.    Tanda-tanda yang sering terlihat :

a.       Ukuran uterus lebih besar dari kehamilan normal

b.      Distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus, usia kehamilan dan makin banyaknya janin pada kehamilan kembar

c.       Kenaikan berat badan ibu berlebihan

d.      Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain

e.       Polihidramnion

f.       Palpasi yang meraba banyak bagian kecil janin

g.      Detak jantung janin dari 1 tempat dengan perbedaan frekuensi sebesar >8 detik per menit

3.      Palpasi

Tinggi fundus uteri tidak sesuai dengan usia kehamilan dan teraba dua bagian yang keras, bulat, dan melenting pada janin, namun sangat sulit untuk mengidentifikasikehamian kembar dengan palpasi, terutama apabila salah satu kembar terletak di atas kembar lainnya, termasuk apabila obesitas atau adanya hidramnion.

4.      Auskultasi

Teridentifikasi dua jantung janin apabila frekuensi keduanya jelas berbeda satu sama lain, serta denga frekuensi denyut jantung ibunya

5.      Pemeriksaan ultrasonografi

Dengan pemeriksaan USG yang cermat, kantung gestasional yang terpisah pada kehamilan kembar dapat diidentifikasikan sejak dini.

6.      Pemeriksaan radiologi

Tampak rangka janin lebih dari satu, bahkan pemeriksaan ini dapat membantu pada keadaan-keadan tertentu yang jarang (multipel ordo tinggi dan salah satu janin dicurigai menderita displasi tulang ).

7.      Pemeriksaan biokomiawi

Jumlah gonodotropin korionik dalam plasma dan urine, secara rata-rata lebih tinggi daripada yang dijumpai pada kehamilan tunggal.

2.4  Fatofisiologi

Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan kembar ± 2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik.

Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.1,2 Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang dimiliki bersama dapat.

Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan kehamilankehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal. Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan” anemia fisiologis” yang lebih nyata. Kadar haemoglobin. kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan.

Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut. Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk.

Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan kehamilan Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan kembar.

2.5  Klasifikasi

1.      Kehamilan ganda monozigotik

Merupakan kehamilan ganda yang berasal dari satu ovum yang dibuahi dan membelah secara dini hingga membentuk dua embrio yang sama. Kehamilan ini juga disebut hamil kembar identik atau kembar homolog atau hamil kembar uniovuler karena berasal dari satu ovum. Hamil ganda ini mempunyai ciri jenis kelamin sama, wajah yang sama, sidik jari yang sama, kemungkinan salah satunya kidal karena lokasi daerah motorik serebrinya berlawanan.

2.      Kehamilan ganda dizigotik

Merupakan  kehamilan ganda yang berasal dari dua atau lebih ovum yang telah dibuahi disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal. Sebagian besar kehamilan ganda adalah dizigotik dengan ciri jenis kehamilan berbeda atau sama, mempunyai dua plasenta, dua amnion, dan dua korion. Pada kembar dizigotik, telur mungkin tidak dibuahi pada waktu yang sama.

3.      Chimerism

Crimerism adalah individu di mana sel-selnya berasal dari satu ovum yang dibuahi. Chimerism darah paling sering diketahui saat penentuan golongan darah yaitu ditemukannya sel-sel dengan dua golongan darah yang berbeda pada satu orang.

4.      Superfetasi dan superfekundasi

Pada superfetasi, terdapat interval selama satu atau lebih siklus ovulatorik di antara dua fertilisasi. Superfetasi belum pernah dibuktikan terjadi pada manusia namun dapat terjadi pada kuda betina. Superfekundasi mungkin terjadi di mana dua telur dibuahi dalam jarak waktu yang pendek, tetapi tidak pada koitus yang sama.

2.6  Komplikasi

1.      Pada Ibu

a.        Resiko terjadinya abortus lebih meningkat.

b.        Angka kejadian sc meningkat.

c.        Anemia ibu hamil karena kebutuhan nutrisi meningkat

d.       Frekuensi terjadinya hipertensi kehamilan, preeklamsia, dan eklamsia meningkat.

e.         Perdarahan antepartum karena solution plasenta meningkat.

f.        Perdarahan postpartum karena atonia uteri meningkat akibat overdistensi uterus.

2.      Pada Janin

a.       Persalinan preterm (UK <37 minggu).

b.      Hidramnion

c.       Malpresentasi

d.       Ketuban pecah dini

e.        Prolapsus funikuli

f.       Pertumbuhan janin terhambat

g.      Kelainan kongenital

h.      Morbiditas dan mortalitas perinatal meningkat

i.         Kembar siam

j.        Asfiksia

k.      Interloking

l.        Retensi janin kedua

2.7    Penatalaksanaan

Penyulit dari faktor anak : prolapsus tali pusat atau gawat janin retensi anak kedua, sedangkan dari faktor ibu berupa inersia, kelelahan, histeria, faktor teknis panggul tidak sesuai kriteria, serta kesenjangan ukuran instumen dan bagian bayi.

Kondisi anak pertama

1.      Jika anak partama presentasi kepala dan tidak ditemui penyulit lainnya, upayakan persalinan per vaginam

2.      Jika anak partama bukan presentasi kepala, tetapi tanpa penyulit lainnya, maka observasi dan pantau secara ketat apabila akan diselesaikan per vaginam.

3.      Jika anak partama bukan prasentasi kepala dan disertai penyulit lainnya, pertimbangkan untuk terminasi per abdominal.

Kondisi anak kedua

1.      Jika anak kedua presentasi kepala, lahrkan per vaginam

2.      Jika anak kedua bukan presentasi kepala, jika syarat memenuhi lakukan versi.

a.       Jika berhasil lanjutkan persalinan per vaginam

b.      Kalau gagal lanjutkan dengan persalinan sungsang jika tidak ada kontraindikasi

c.       Bila terjadi prolaps tali pusat dan syarat tindakan terpenuhi, lakukan terminasi per abdominal.

Seorang wanita dengan kehamilan ganda mempunyai volume darah yang lebih besar dan mendapatkan beban ekstra pada sistem kardiovaskuler, peregangan otot rahim yang menyebabkan iskemia uteri yang dapat meningkatkan kemungkinan preeklampsia dan eklampsia. Biasanya dokter menganjurkan ibu dengan kehamilan ganda agar beristirahat lebih banyak, misalnya 2 jam pada sore hari, diharapkan dapat mengurangi resiko hipertensi yang di induksi kehamilan dan persalinan preterm. Dengan janin yang berat badannya relatif lebih rendah menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi.

Keluhan pada kehamilan ganda biasanya terasa sesak nafas, sering BAK, edema tungkai, pembesaran pembuluh darah (varises). Untuk memperkecil kemungkinan penyulit ibu dan janin, pada kehamilan ganda penanganan yang lebih intensif dengan melakukan pengawasan hamil lebih sering, melakukan pemeriksaan laboratorium dasar dan pengobatan intensif terhadap kekurangan nutrisi dan preparat Fe. Ibu yang bekerja sebaiknya berhenti bekerja pada umur kehamilan 28 minggu , istirahat yang cukup, coitus ditinggalkan pada 3 bulan terakhir.

2.8 Diasnosa

 Diagnosis kehamilan kembar dspt ditegakan jika ditemukan hal-hal seperti berikut:

1.      besarnya uterus melebihi lamanya amenorhoe

2.      uterus tumbuh lebih cepat dari pada pemeriksaan ulang

3.      penambahan berat badan ibu yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas

4.      banyak bagian kecil yang teraba

5.      teraba tiga bagian besar janin

6.      teraba 2 balotemen

7.      terdengar 2 denyut jantung jyang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit

8.      USG dapat mendiagnosa kahamilan kembar pada triwulan pertama

9.      Rongtgen photo abdomen

BAB III

PENUTUP

3.1    Kesimpulan

Kehamilan ganda dapat didefinisikan sebagai suatu kehamilan dimana terdapat dua atau lebih embrio atau janin sekaligus. Kehamilan ganda terjadi apabila dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi atau apabila satu ovum yang dibuahi membelah secara dini hingga membentuk dua embrio yang sama pada stadium massa sel dalam atau lebih awal. Kehamilan kembar dapat memberikan resiko yang lebih tinggi terhadap ibu dan janin. Oleh karen itu, dalam menghadapi kehamilan ganda harus dilakukan perawatan antenatal yang intensif. Seorang wanita dengan kehamilan ganda mempunyai volume darah yang lebih besar dan mendapatkan beban ekstra pada sistem kardiovaskuler, peregangan otot rahim yang menyebabkan iskemia uteri yang dapat meningkatkan kemungkinan preeklampsia dan eklampsia. Biasanya dokter menganjurkan ibu dengan kehamilan ganda agar beristirahat lebih banyak, misalnya 2 jam pada sore hari, diharapkan dapat mengurangi resiko hipertensi yang di induksi kehamilan dan persalinan preterm. Dengan janin yang berat badannya relatif lebih rendah menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Keluhan pada kehamilan ganda biasanya terasa sesak nafas, sering BAK, edema tungkai, pembesaran pembuluh darah (varises). Untuk memperkecil kemungkinan penyulit ibu dan janin, pada kehamilan ganda penanganan yang lebih intensif dengan melakukan pengawasan hamil lebih sering, melakukan pemeriksaan laboratorium dasar dan pengobatan intensif terhadap kekurangan nutrisi dan preparat Fe.

2.2    Saran

Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca dan kami juga mengharapkan kritik dan saran bagi pembaca agar dalam pembuatan makalah kami selanjutnya akan lebih baik lagi

DAFTAR PUSTAKA

Rukiyah, ai yeyeh, dkk. 2012. Asuhan Kebidanan Ii Persalinan. Jakarta: Trans Info Media.

Sulistyawati, ari dan esti nugraheny. 2010. Asuhan Kebidanan Pada Bersalin. Jakarta: Selemba Medika.